“以前总觉得吃药麻烦，偷偷减量，现在有医生上门盯着，血压血糖都稳了。”最近，72岁的蒋老伯手拿体检报告，指着“血压 126/80mmHg”的数值说。这是浦东新区老港镇“仁鑫天使”健康管理项目实施一年来，众多老年慢病患者生活改变的缩影。
这个聚焦远郊老年慢病管理的创新项目自2024年启动以来，用精准化、智能化、协同化的服务，破解了“怕花钱拖延就医”“用药漏服错服”等基层健康治理难题。如今，286名重点管理对象的“三高达标率”明显提升，远郊老人“小病拖成大病”的难题得到有效缓解。
小镇的“老年健康焦虑”
老港镇户籍总人口约3.5万，60岁以上老年人占比超三分之一，达1.17万。曾几何时，这片远郊土地上，“一人患多病、看病跑老远、吃药凭感觉”是不少老人的生活常态。
“有的老人觉得‘头晕忍忍就过去’，直到出现并发症才来医院；还有人把降压药、降糖药混着吃，漏服更是常事。”老港社区卫生服务中心家庭医生杨医生说。
曾有位糖尿病患者因长期饮食不控制、擅自停药，最终引发糖尿病足，“要是早干预，根本不会走到这一步。”
数据显示涌融优配，当地老年群体中多重慢病患者占比高，且存在“指标异常忽视治疗”“健康知识薄弱”等问题，并发症风险持续攀升。如何让老人“早发现、早干预、早管理”，成为摆在老港镇面前的一道民生考题。
三级服务网织就 “健康防护盾”
“张阿姨，今天上门给您测个血压，看看您的智能药盒提醒设置好了没？” 每周三上午，老港镇欣河村为老服务中心的工作人员就会背着蓝色的医疗包，串门入户。
包里的便携式乐普医疗健康一体机，能一次性检测血压、血糖、心电图等 12 项指标，让行动不便的老人在家门口就能享受到专业检查。
这是 “仁鑫天使” 项目三级协同服务的第一环。为了精准锁定服务人群，项目团队先是深挖老港镇近三年老年人体检数据库 —— 这份参检率超 97%、包含颈动脉 B 超、尿微量蛋白等专项检查的 “健康档案”，成了筛选的“金标准”。
仁济医院全科医学科与老港社区卫生服务中心联合把关，从患有高血压、糖尿病等≥4 种慢病的418人中，结合常住地和个人意愿，最终确定 286 人为重点管理对象，并为每人建立 “一人一档”，实时更新健康数据。
在社区层面，4个家庭医生团队扛起了 “精准监管” 的重任。每个团队配备家庭医生、中医医师、护士、营养师等 8 类专业人员，每人负责约 70 名患者。
“我们会通过面访、电话随访，把患者分成‘达标组’和‘未达标组’，比如血糖控制稳定的就常规随访，指标超标的就要重点盯防。”团队中的营养师说，针对饮食控制难的老人，他们还会上门“查厨房”，“看到老人家里腌菜、红烧肉多，就手把手教怎么用菌菇提鲜、用清蒸代替红烧，慢慢帮他们养成低盐低脂的习惯。”
而三甲医院的专家资源，则为基层诊疗注入了“强心剂”。每个家庭医生团队都配有2名带教导师 ——1名来自仁济医院的副主任以上专家，1 名医联体专家。通过坐诊带教、专题研讨，基层医生的诊疗能力显著提升。
项目还在上海市率先设立街镇社区卫生中心 “云诊室”，购置2套互联网医疗设备。截至目前，已开展12批次远程诊疗，惠及103名复杂病例患者。
“小病拖成大病” 的情况大幅减少
“血压达标率从41.3%跃升至 94.8%，血糖达标率从39.6%提升至85.9%，血脂达标率从35.8%上升到90.9%”——这组亮眼数据，是“仁鑫天使”项目交出的年度答卷。更令人欣慰的是，286名重点管理对象的并发症住院率明显下降，曾经“小病拖成大病”的情况大幅减少。
变化不仅体现在数据上，更藏在老人的生活细节里。过去，不少老人体检完就把报告塞抽屉，如今主动找家庭医生分析报告、咨询健康问题成了常态。“现在每天早上，智能药盒一提醒，我就按时吃药，还会自己测血糖记下来。”蒋大伯说，自从参与项目，他的用药依从率从30%升到了100%。据统计，73.4% 的管理对象已养成规律服药习惯，健康意识从 “被动接受”转向“主动追求”。
服务模式的创新也收获了居民认可。首创的街镇级“云会诊”机制，让“小病不出镇、大病有指导”成为现实；社区卫生服务中心门诊量同比增长，家庭医生签约率位居全市第一。“现在村民有个头疼脑热，首先想到的就是找社区医生，信任感越来越强了。”老港镇社区卫生服务中心负责人说。
如今，“仁鑫天使”项目依然在完善。基于2025年度老年人体检结果，老港镇已筛选出新一批亟待干预的多重慢病患者，将其纳入项目第二季管理，让健康守护惠及更多老人。
“接下来，我们计划推广可穿戴设备和居家检测包，让老人的心率、血压等数据实时同步到医生端，实现‘病情可视、药量可管、风险可判’。”项目负责人介绍，老港镇还将优化 “重点人群慢病管理智慧模块”，通过数据分析提前预警潜在健康问题，“比如发现某位老人血糖连续几天升高涌融优配，系统会自动提醒医生及时干预，把风险降到最低。”
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